Complicaciones en cirugías de columna

¿Has sufrido de complicaciones en la columna?

 

La cirugía de columna puede traer grandes mejoras tanto en el dolor, discapacidad o calidad de vida de la persona, sin embargo, estos procedimientos son exigentes y tienen una alta tasa de complicaciones.

Se ha demostrado que las complejidades en la columna aumentan para los pacientes sometidos a cirugía de revisión, osteotomías de más de tres niveles y aquellos que son de edad avanzada. Dado el envejecimiento de la población y las mayores expectativas de vida, la deformidad espinal es un problema de salud de creciente importancia. 

Las enfermedades de la columna incluyen estenosis espinal, espondilolistesis degenerativa, artropatía de articulación facetaria, escoliosis lumbar degenerativa y fracturas de compresión osteoporóticas.

Las comorbilidades como la hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad cardíaca, índice de masa corporal aumentado y antecedentes de malignidad, aumentan la tasa de complicaciones.

Los pacientes mayores de 69 años, tienen nueve veces más probabilidades de tener una complicación mayor, cuando se realiza un procedimiento espinal complejo; la capacidad de identificar con precisión a estos pacientes preoperatoriamente, constituye un desafío para el cirujano.

Actualmente no existe una definición consistente de lo que constituye una dificultad o un evento adverso en la literatura sobre la cirugía de columna.

 

¿Las complicaciones intraoperatorias son las más frecuentes?

La pérdida excesiva de sangre, factores quirúrgicos como el tiempo prolongado, aumentan el riesgo de complicaciones. Los pacientes cuyo procedimiento dura más de 180 minutos, tienen mayor riesgo de presentar alguna complicación.

La instrumentación y el abordaje quirúrgico abierto también han demostrado un papel predisponente en el desarrollo de complicaciones.

Entre las más frecuentes que se pueden llegar a presentar citamos las siguientes:

 

  • PÉRDIDA VISUAL POSTOPERATORIA (PVPO)

La pérdida visual postoperatoria, después de una cirugía de columna en posición prona es una complicación postoperatoria poco usual, pero devastadora. 

Hay varias causas reconocidas:

Neuropatía óptica isquémica (NOI), todavía no se comprende en su totalidad, pero la anemia perioperatoria, la hipotensión, incremento de las presiones venosa y del LCR, posición quirúrgica de la cabeza, embolia, edema facial u orbitario y la tensión ocular directa de una cirugía prolongada, el aumento de la PIO, son los factores etiológicos más frecuentes; además, las comorbilidades preexistentes también entran a participar, tales como: hipertensión sistémica, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, arteriosclerosis, cardiopatía y tabaquismo.

 

  • INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO

La tasa de infección de la herida es menor en los casos tratados con una técnica menos invasiva. El índice aumenta con un tiempo quirúrgico superior a cuatro horas; el uso de implantes también consigue ser causa de riesgo.

 

¡Se ha estimado que una infección quirúrgica de la columna puede incrementar los costos hasta cuatro veces!

 

El uso de antibióticos intravenosos es un sistema establecido para reducir la tasa de infección. La administración local de estos se ha convertido en una posibilidad atractiva de profilaxis, porque se alcanzan altas concentraciones de forma directa en los sitios y la toxicidad sistémica es baja.

 

  • DUROTOMÍA NO INTENCIONAL:

Tiene una incidencia en las cirugías de hernia discal lumbar, en procedimientos de estenosis lumbar y espondilolistesis. En las cirugías de revisión, se asocia por lo general con una mayor incidencia de durotomía no intencionada en comparación con el procedimiento primario.

 

  • LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y LA EMBOLIA PULMONAR (EP)

Son complicaciones potenciales significativas en cirugía de columna. La incidencia real se subestima porque los pacientes sintomáticos se consideran en los estudios y estos reportan tasas mayores cuando se utilizaron implantes.

Los regímenes de heparina en dosis bajas reducen la frecuencia de la TVP y la EP en cirugía de columna. Estas plantean un riesgo de hemorragia postoperatoria que amenaza la función neurológica en pacientes con mayor riesgo debido a trastornos de la coagulación. Una profilaxis mecánica también tiene un papel importante, demostrando una eficacia comparable a los regímenes de dosis bajas de heparina.

 

  • CIRUGÍA DE CORRECCIÓN DE ESCOLIOSIS

Es una compleja deformidad rotacional tridimensional que afecta la columna en el plano sagital, coronal y axial. Puede ser de origen congénito, neuromuscular o idiopática.

Es una cirugía de alto riesgo por el tipo de complicaciones reportadas, entre ellas sangrado severo y lesión nerviosa; es fundamental una evaluación pre anestésica detallada.

Dentro de los predictores de morbimortalidad se encuentran: edad del paciente, tabaquismo, estado nutricional, patologías tales como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, osteoporosis, enfermedad coronaria y cerebrovascular. Además del número de vértebras fusionadas, abordaje de la fusión, escoliosis de origen neuromuscular, grado de escoliosis mayor a 65°, hipertensión pulmonar con disfunción del ventrículo derecho, CVF y VEF1 menor de 60% del predicho, y si es inferior al 40%, algunos autores contraindican la cirugía por su alta mortalidad post operatoria.

 

  • RESECCIÓN DE TUMORES SACROCOCCÍGEOS (TSC)

Las principales causas de muerte durante la resección de grandes tumores sacrococcígeos en neonatos incluyen hemorragia, hipotermia, coagulopatía, transfusión extensa, alteraciones electrolíticas e incapacidad de proporcionar suficiente apoyo cardiopulmonar durante la manipulación intraoperatoria del tumor.

 

Valoración preoperatoria para pacientes de cirugía de columna.

Una evaluación preoperatoria específica para analizar el estado cardíaco, pulmonar, hematológico, mental, estado nutricional, densidad ósea, consumo de alcohol, tabaco, medicación preoperatoria, es fundamental.

La historia clínica respiratoria es necesaria. Algunas de las razones de la alta incidencia de problemas pulmonares pueden incluir la deformidad de la columna preexistente que afecta el volumen pulmonar. La optimización pulmonar preoperatoria, siempre que sea posible, en aquellos pacientes identificados que tienen disfunción se debe evaluar por un equipo multidisciplinario familiarizado con el tipo de cirugía de columna que se va a realizar.

 

  • POSICIÓN

Las venas epidurales están conectadas a la vena cava inferior a través de un sistema valvular venoso. Es así como el aumento de la presión intra abdominal genera de manera retrógrada un incremento en la tensión de las venas epidurales, lo cual aumenta significativamente el sangrado. Existen varios estudios donde se ha demostrado que disminuir la presión sobre el abdomen en la posición prono, logra también apaciguar el sangrado quirúrgico.

Así mismo se deben proteger sitios de apoyo y prominencias óseas.

 

  • NO MONITOREO INTRAOPERATORIO

Se requiere un monitoreo anestésico básico, además un control de presión arterial invasiva (escoliosis), una línea venosa central de buen calibre (en cirugías que se prevé sangrado) y un monitoreo neurológico, Control de la temperatura, en cirugía de columna la hipotermia leve aumenta el sangrado. Un meta-análisis reportó que una disminución en la temperatura aumenta el sangrado en un 16% y la necesidad de transfusión en un 22%.

 

  • NO MONITOREO NEUROLÓGICO

Una de las complicaciones con más impacto es la lesión nerviosa.

Se han descrito diferentes estrategias para disminuir este riesgo y, ¿cuál fue una de las primeras? Despertar al paciente durante la cirugía para realizar una evaluación neurológica. Pero esto requiere suspensión de la cirugía, pues no se realiza al mismo tiempo del evento con riesgo de lesión y esta no es continua.

Los potenciales evocados somato-sensoriales representan respuestas corticales o subcorticales al estímulo de un nervio periférico; evalúan las vías ascendentes, usan un promedio de las respuestas en el último minuto y son el monitoreo neurológico más usado en cirugía mayor de columna.

Sin embargo, la literatura reporta varias críticas a éstos, entre ellas, el hecho de que no evalúan las vías descendentes (vías motoras), que, por usar un promedio de las respuestas no dan una evaluación en tiempo real y que reportan falsos resultados (positivos y negativos).

Los potenciales evocados motores evalúan la vía descendente: realizando un estímulo a nivel espinal o cortical, se evalúa la respuesta motora periférica, generalmente asociada a trazado electromiográfico continuo. Los potenciales motores se pueden alterar con la hipotermia, hipotensión, hipercapnia y con medicamentos como halogenados y bloqueadores musculares.

 

Conclusiones

La cirugía de columna tiene un riesgo importante de complicaciones mayores, entre ellas el sangrado severo y el déficit neurológico. Por lo tanto, el equipo quirúrgico debe tener un plan organizado con medidas y monitoreo orientado a lograr el mejor resultado. Evaluar los factores de riesgo asociados con complicaciones mayores es una parte esencial del proceso en la toma de decisiones.

 

Juan Miguel Molina Rojas

Especialista en Columna

Implameq s.a.s.

 

COMUNICADO IMPORTANTE

Implameq.com es una página web dirigida a especialistas en el campo quirúrgico y/o personal de la salud, si perteneces a este campo, puedes continuar dando clic ACEPTAR